Den menneskelige faktor

Første barriere i James Reasons Schweitzerostemodel er designet, hvor gode mekaniske, elektriske eller elektroniske systemer på effektiv vis kan forhindre en sådan fejl i at udvikle sig. Passerer fejlen gennem et ”hul” i designet, kan man håbe, at en fornuftig procedure vil redde situationen. Sker det ikke, er der nemlig kun den sidste skive tilbage: adfærden. Man kan stille modellen op på forskellige måder, men menneskelig adfærd vil altid være den sidste barriere.

1. January 2010 | I sikkerhedsarbejdet har mennesker både styrker og svagheder. Det handler om at sikre, at vi ikke gør os selv til det svageste led i kæden. Løsningen er barrierer og menneskekendskab. Det fastslår denne artikels forfattere Rasmus Dahlberg & Susanne Willers.



BEMÆRK: Denne artikel er tidligere publiceret i TechCares magasin ATEX Fokus. Bladet er erstattet af denne hjemmeside.

------------------------

Den 27. juli 2005 indtraf en beklagelig, men ingenlunde usædvanlig begivenhed om bord på et forsyningsskib i Det Indiske Ocean: En skibskok skar sig i hånden. Det uheldige besætningsmedlem skulle behandles for sin skade, og chefen på forsyningsskibet besluttede at overføre ham til den nærliggende produktionsplatform Mumbai High North ved hjælp af en kran og en kurv, selv om vejrforholdene ifølge reglerne ikke tillod en sådan operation.

Forsyningsskibet positionerede sig tæt på platformen, men selv om fartøjet var udstyret med et computersystem, som ved hjælp af GPS kunne fastholde positionen, skete der en kollision med platformen som følge af svær bølgegang og højt tidevand. Ved kollisionen blev en oilriser (en rørledning med råolie under tryk) på siden af platformens ben beskadiget, og en sky af gas undslap. Gassen antændte, og en kolossal ildkugle ramte forsyningsskibet.

Produktionsplatformen brød ligeledes i brand, og en omfattende evakuering måtte iværksættes. Få timer senere stod kun de afsvedne rester af Mumbai High North tilbage. En helikopter gik også tabt. Og forsyningsskibet drev brændende rundt på Det Indiske Ocean. Da de indiske myndigheder efter nogle dage fik overblik over situationen, var 11 personer omkommet og yderligere 11 meldt savnet ud af de i alt 384 involverede oliefolk og besætningsmedlemmer. Forsyningsskibet sank den 1. august.

Småfejl akkumulerer katastrofale konsekvenser

Et gammelt ordsprog lyder: ”I mangel på et søm gik hesteskoen tabt, i mangel på en hestesko gik hesten tabt, i mangel på en hest gik rytteren tabt, i mangel på en rytter blev slaget tabt, i mangel på en sejr gik kongeriget tabt – alt sammen i mangel på et søm.” Ofte er det svært at forestille sig, at små detaljer og tilsyneladende bagateller kan få katastrofale konsekvenser, men det er desværre realiteterne i det, man kalder ”tæt koblede systemer”.

Kobling er et udtryk for, at forskellige dele af et system (fx en produktionsplatform) er tæt forbundne via rørledninger, elektriske kredsløb og fysisk nærhed. I tæt koblede systemer spreder selv små fejl og påvirkninger sig lynhurtigt og ofte på uforudsigelig vis ud gennem systemet – som fx da en dårligt uddannet arbejder på Union Carbide Indias kemiske fabrik i Bhopal i december 1984 monterede en vandslange for at rense en sektion af rørledningen. Han havde ikke fået afskærmet sektionen korrekt, hvorfor rensevandet spredte sig ud i resten af rørledningen og endte i en lagertank, hvor vandet reagerede eksplosivt med et farligt kemisk stof.

Unioncarbide

En dårligt uddannet arbejder på Union Carbide Indias kemiske fabrik i Bhopal i december 1984 monterede en vandslange for at rense en sektion af rørledningen. Resultatet blev et giftudslip, som dræbte et sted mellem 6.000 og 20.000 mennesker i den nærliggende by.

På samme måde var der tale om et tæt koblet system i Det Indiske Ocean i 2005, da forsyningsskibet kolliderede med produktionsplatformen med fatale konsekvenser.

Derfor kunne en i udgangspunktet banal menneskelig fejl som at skære sig i hånden under køkkenarbejde udløse en kaskadeeffekt, som i løbet af få timer kostede 22 menneskeliv og store materielle tab.

Erkend at der vil ske fejl

Den amerikanske sociolog Charles Perrow lancerede i 1980’erne ideen om, at mange systemer – fly, fabriksanlæg, produktionsplatforme, kraftværker m.v. – per definition er så komplekse i deres opbygning, at fejl og ulykker uvægerligt vil ske. Perrow arbejder ud fra sin såkaldte COMPOSE-model, hvor det ene O står for ”Operators”, og disse operatører vil ifølge Perrow ligegyldigt hvad begå fejl.

Hans pointe er, at kræfterne i sikkerhedsarbejdet ikke skal bruges på at opnå en ”nul fejls-målsætning”, som er en umulighed i et komplekst miljø. Derimod skal ressourcerne anvendes til at indbygge ”bufferzoner”, som absorberer fejl og udjævner dem, før de får mulighed for at udvikle sig til alvorlige ulykker eller i værste fald katastrofer.

Man taler også om, at der indbygges ”barrierer” i systemet, som kan sammenlignes med branddøre eller vandtætte skotter, som forhindrer ild eller vand i at sprede sig fra én del af en bygning eller et skib til en anden.

Adfærden er sidste nødbremse i sikkerhedsarbejdet
En af de mest udbredte og anvendelige modeller inden for ulykkes- og sikkerhedsforståelse er den britiske adfærdspsykolog James Reasons Swiss Cheese Model.

Schweitzerostemodellen

Den menneskelige faktor spiller ind i alle tre elementer af schweitzerostemodellen, både som designere og procedureskabere, men i allerhøjeste grad også omkring adfærden. Er man så uheldig, at huller i design og procedurer lægger sig over hinanden, således at fejl ikke bremses, er adfærden den sidste bufferzone.

Så fokuseret og bevidst adfærd og konstant opmærksomhed er afgørende – både for at undgå de små fejl, som kan igangsætte kædereaktionen gennem systemet, men også ganske afgørende som den sidste nødbremse før ulykken.

Mennesker er komplekse skabninger; vi kan yde det optimale i forhold til effektivitet og rationel adfærd, men vi kan også overse – og endda ignorere – faresignaler, hvis vores tolkning af situationen ikke tilskynder os at handle. Er det muligt at sikre sig, at man altid opfatter situationer korrekt – og er klar til at handle hurtigt og rigtigt?

Sikkerhed beror på viden, overblik og handlekraft

For at kunne handle optimalt i pressede situationer er det først og fremmest afgørende at have en grundlæggende forståelse af, hvad problemstillingen er – og hvor de svage punkter i systemet er, således at det er muligt på kort tid at sætte ind det rigtige sted og begrænse uheldets omfang. Den form for indsats kræver faglig viden, overblik og handlekraft, men ikke alle mennesker er udstyret med alle tre dele – og næppe i lige høj grad. Derfor er det afgørende, at kende sine styrker og svagheder for kunne være effektiv i de afgørende øjeblikke.

Forskerne Kolb, Honey & Mumford udviklede for år tilbage en model for forskellige mennesketypers kognitive adfærd, altså hvordan vi opfører os i forhold til læring og anvendelsen af de erfaringer, vi har gjort os. Denne model er meget anvendelig i forhold til menneskers adfærd i sikkerhedsbetonet arbejde, for i dette arbejde er håndtering af viden og individuelle situationsvurderinger afgørende for en sikker arbejdsplads.

Personlige svagheder truer sikkerheden

Aktivisten, tænkeren, teoretikeren og pragmatikeren er de fire grundtyper, som de fleste af os genkender elementer af, både i os selv og hos kolleger og i den private omgangskreds. Når alt ånder fred og ro, og vi har overskud til at balancere vores adfærd, er vi lidt af alle fire typer, men når vi udsættes for pres, vil en af typerne træde mere i karakter hos os. Vi har alle glæde af at kende vores ”grundtype”, men særligt for mennesker, som arbejder med områder, hvor akutte og ikke mindst farlige situationer kan opstå når som helst, er det endnu vigtigere at vide, hvad man kan – og hvad man har svært ved.

I udgangspunktet er alle fire typer lige stærke og lige anvendelige. Forskellen er blot, i hvilke situationer de hver især har deres styrker. Aktivisten er den handlekraftige og udadvendte. For ham eller hende er alt nyt interessant … og sandsynligvis værd at prøve, og så kan man jo efterfølgende vurdere, om ideen var god. Tænkeren er velovervejet og nogle gange træg, men lader sig ikke presse til en beslutning, før alle vinkler er overvejet, og hans tankeproces er mere indadvendt end diskuterende.

Teoretikeren ligner tænkeren en del, men går et skridt videre i forhold til undersøgelse af problematikker, indsamling af data etc., men hvor tænkeren vil acceptere en god beslutning, når han har opnået en god ”mavefornemmelse”, vil teoretikeren insistere på at gå frem via rationale og logik og i mindre grad erfaring og overbevisning. 

Pragmatikeren er som teoretikeren overbevist om værdien af rationale og logik, men er i højere grad i stand til at overskue og kombinere de tilstedeværende faktorer og handle inden for de (u)muligheder, som er til stede (begrænset tid, begrænsede ressourcer etc.). Men modsat aktivisten er pragmatikeren ikke den, der finder nye veje. Om man er eftertænksom eller handlekraftig, socialt orienteret i sine beslutningsprocesser eller indadvendt er væsentligt at vide for én selv og for de mennesker, man omgiver sig med, for når en kollega er kommet til skade, alarmen lyder, eller når et akut og farligt problem skal løses omgående, er viden om vores stress-relaterede adfærd afgørende. Skrider jeg straks til handling – og risikerer derved at gøre noget uovervejet? Tøver jeg for længe med at handle, fordi jeg fortaber mig i at gennemtænke situationen – eller bliver jeg handlingslammet, så jeg hverken når at analysere problemet endsige stoppe det?

Tætte teams kompenserer for personlige svagheder

I den bedste al alle verdner kender vi vores egne svagheder og er i stand til aktivt at kompensere for vores impulser; hvis jeg er hurtig og handlekraftig kan jeg i en nødsituation være bevidst om at ”trække tænkekortet” og dermed sikre den rigtige handling. Eller jeg kan skubbe mig selv frem til handling, hvis jeg er bevidst om, at jeg har en tilbøjelighed til at tænke for længe over problemstillinger. Alt sammen vigtige adfærdsfunktioner – ikke mindst i sikkerhedsarbejdet.

Ydermere er det vigtigt for samarbejdet og for sikkerhedens skyld at sikre, at kolleger, der arbejder tæt sammen, også kender hinandens styrker og svagheder og i skarpe situationer kan sikre balancen i indsatsen – så der både tænkes og handles. Bevidsthed om denne form for team-orienterede adfærdskredsløb er for alle former for ledere et værktøj til at sammensætte grupper, som skaber synergi. Ikke blot skal et team sammensættes i forhold til deres faglige kompetencer, men for at optimere gruppens faglighed skal der også ses på deres indbyrdes relation i forhold til adfærd.

Når forskellighed gør stærk

Evner man i en virksomhed at udnytte medarbejdernes adfærdsstyrker og kombinationen af disse, øges både respekten mellem kolleger og den enkelte medarbejders fokus på egen indsats. For så bliver omdrejningspunktet, at vi er forskellige og kan forskellige ting – og dermed gør vi forskellighed til en dyd, når blot sammensætningen ”går op”.

----------------------------

Susanne Willers er i dag ansat som Estate Lease Manager for Lindoe Parken/ A.P. Moller-Maersk Group

Rasmus Dahlberg er freelance-forfatter, udgiver, underviser, foredragsholder,  konsulent og meget mere. Læs meget mere om Rasmus' arbejde her: http://rasmusdahlberg.com

< Tilbage til liste